امروزه با توجه به بحران‌های اجتماعی دولت تصمیم به کاهش هزینه‌های صنعت بهداشت و درمان گرفته است. مدیریت فرآیند یک ابزار مفید برای کاهش هزینه‌های این صنعت است، در واقع به وسیله بهبود مدیریت بدون سرمایه گذاری اقتصادی اضافی میتوان به سطح مطلوبی از پیشرفت دست یافت. این کار بدون استفاده از منابع دیگر و بدون ایجاد تغییر در سطح کیفیت انجام میگیرد.
به طور کلی سودمندی و اثربخشی مدیریت فرآیند در بخش بهداشت و درمان به اثبات رسیده است و راهنمایی‌هایی نیز برای مدیرانی که خواستار پیاده‌سازی این سیستم مدیریت در بیمارستان خود هستند ارائه شده است و این کار باعث تسریع اجرای این تکنیک میشود.
این روش حتی برای مدیران سیستم بهداشت و درمان ملی جالب و مورد توجه بوده‌است، اما یک سوال بزرگ مطرح میشود: چه اتفاقی می‌افتد اگر مدیریت فرآیند در کل سیستم بهداشت و درمان اجرا شود؟

در دهه‌های اخیر در کشورهای مختلف، سازمان همکاری اقتصادی و توسعه (OECD) درصد تولید ناخالص داخلی (GDP) مربوط به بخش سلامت را با شیب تندی در حال افزایش گزارش نموده‌است.

همزمان به دلیل نیاز به ارائه خدمات درمانی با کیفیت بالاتر به بیماران مخارج بخش سلامت نیز افزایش یافته است. به طور مثال در اسپانیا مخارج سلامت در دهه 2004-1995 دوبرابر شد و در دوره 2006-2004 افزایشی 16% را تجربه کرد که این مقدار برابر 5% تولید ناخالص داخلی اسمی در سال 2006 بوده است. درسال 2010 به علت افزایش صعودی هزینه‌ها، صنعت بهداشت و درمان به بخش خصوصی منتقل می‌شود اما با این وجود باز هم کل بخش سلامت 8% تولید ناخالص داخلی را تشکیل می‌دهد.

دلایل افزایش هزینه‌ها بسیار زیاد و متنوع است به عنوان نمونه به چند مورد اشاره می‌شود: پیری جمعیت، مهاجرت، مراقبت‌های پوششی جهانی و… .

با ظهور بحران‌ها اوضاع نابسمان‌تری ایجاد شد که تداوم و پایداری نظام را با این ویژگی‌ها دچار تهدید گردانید. اقدامات اخیر دولت اسپانیا در این زمینه برای کاهش هزینه‌ها، ایجاد صورت‌های مالی جدید در بخش بهداشت و درمان بوده‌است.

در این سناریو مدیریت فرآیند به عنوان ابزاری برای کاهش هزینه‌ها در عین حفظ سطح کیفیت معرفی می‌شود. این هدف در دوران بحران بسیار موثر است. همچنین به طور خاص خدمات بهداشت و درمان عمومی در اسپانیا مورد بحث و بررسی قرار می‌گیرد. هدف این مقاله معرفی نمونه‌ای است که به تصریح سودمندی و اعتبار روند مدیریت فرآیند در بیمارستان‌ها می‌پردازد و از سوی دیگر مراحل مختلف راهنمایی بیمارستان‌ها جهت رسیدن به وضعیت بهینه را معرفی و تشریح می‌نماید.

مدیریت فرآیند در صنعت بهداشت و درمان

مدیریت فرآیند یک راه برای سازماندهی و راه‌اندازی یک کسب‌وکار هدفمند در همه زمینه‌ها می‌باشد و هدف آن افزایش بهره‌وری سازمانی و جلب رضایت مشتریان به صورت همزمان می‌باشد همچنین ایجاد ارزش افزوده برای مشتریان توسط مدیریت مناسب فرآیندهای سازمان نیز از جمله اهداف اصلی می‌باشد.

نقطه آغاز مدیریت فرآیند به دهه 1980 بازمی‌گردد که توسط کشور ژاپن شروع شد. ژاپنی‌ها دو فلسفه مدیریتی جدید به نام‌های: به هنگام (JIT) و کنترل کیفیت جامع (TQC) را ایجاد کردند. این دو ایدولوژی سیستم تولید را براساس نیازهای مشتریان و کاهش نواقص تولید و کاهش ضایعات  تنظیم می‌کنند.

این دو رویکرد درکسب‌وکار، بیشتر بر روی راهنمایی شرکت‌ها به منظور جلب رضایت مشتری و استفاده از مفهوم کیفیت (که متاثر از کیفیت محصول، خدمات ارسال، مدیریت و…است) تمرکز دارند. در این زمینه اکثر شرکت‌ها سیستمی سنتی داشتند که دارای ساختار سلسله مراتبی، کنترلی، فرمالیسم و بروکراسی بود و به دلیل عدم انعطاف پذیری تاثیر خود را از دست دادند و به یک دپارتمان سازمان یافته با متخصصین کارآمد تبدیل شدند.

یکی دیگر از دلایلی که منجر به ظهور و گسترش مدیریت فرآیند شد، تغییر شدید در شرایط محیط کسب‌وکار بود دلایل دیگری نیز شامل: افزایش بازارهای جهانی، غیر قابل پیش‌بینی بودن بازار، تغییرات مداوم تکنیک‌های مشتری مداری، تمرکز بیشتر بر کیفیت،‌ افزایش متقاضیان و… تاثیر گذار بوده‌اند.

با این وجود در این دوره مدیریت فرآیند پایه و اساس بیشتر فلسفه مدیریت‌های مدرن از جمله مدیریت ناب، تئوری محدودیت‌ها و سفارشات انبوه بوده‌است، همچنین با بسیاری از گواهی‌نامه‌ها از جمله ایزو9000، EFQM نیز مطابقت دارد.

این اتفاق در قرن بیستم و با تولید انبوه به وقوع پیوست و صنعت خودرو سازی در اجرای این نوع سیستم‌ها پیشگام بوده‌است (تولید به هنگام، مدیریت ناب، بهبود مستمر).

بخش بهداشت و درمان تنها یکی از بخش‌هایی است که مدیریت فرآیند از اهمیت و کاربرد بیشتری برخورداراست، به خصوص در بیمارستان‌ها این اهمیت دو چندان نیز می‌شود.

مطالعات متعددی در زمینه پیاده سازی مدیریت فرآیند در بیمارستان‌ها در دسترس است. در این مقاله تجربه پیاده سازی مدیریت فرآیند در یک بیمارستان واقع در کشور اسپانیا آورده شده‌است.

مطالعه موردی بیمارستان سنت کامیل

مطالعه موردی

بیمارستان سنت کامیل در بارسلونا- اسپانیا واقع شده‌است. در سال 1975 تاسیس شد و به عنوان یک بیمارستان مرجع در منطقه‌ شناخته شد، همچنین یک بیمارستان عمومی نیز می‌باشد.

این بیمارستان دارای 159 تخت در 7 واحد توزیع بستری است: جراحی و متخصص جراحی، اورتوپدی، بخش زنان، بخش اطفال، مراقبت‌های ویژه و جراحی زنان و زایمان. علاوه بر این بیمارستان چندین بخش خدمات مرکزی از جمله اتاق اورژانس، اتاق‌های بیهوشی و احیا، اتاق عمل، واحد درد و معاینات سرپایی نیز دارد.

بعد‌ها بیمارستان سنت کامیل در زمینه‌های بهداشتی با بیمارستان سنت آنتونی ادغام شد و این ادغام در سال 2009 سبب پیاده سازی سیستم مدیریت فرآیند گشت. پس از ادغام، تیم مدیریتی متوجه شدند که هر بیمارستان فرآیندهای جداگانه و مخصوص به خود را در زمینه‌ها و بخش‌های مختلف داراست که علی‌رغم شباهت بسیار و تفاوت ناچیز باعث بروز ناهماهنگی و مشکلات می‌شود.

اطلاعات از روش‌ها و منابع مختلف جمع‌آوری شد. ابتدا کیفیت به دستور مدیر بیمارستان مورد بررسی و ارزیابی قرارگرفت. سپس بازدید از بیمارستان به منظور بررسی تعدادی از نتایج قابل مشاهده حاصل از پیاده سازی مدیریت فرآیند صورت گرفت و در نهایت برای تکمیل اطلاعات از برخی داده‌های برنامه استراتژیک و مدارک دیگر که مدیر کیفیت تهیه نموده بود استفاده شد.

فاز پیاده سازی

زمانی که تصمیم به پیاده سازی مدیریت فرآیند گرفته شد،‌ مراحل زیر انجام گشت:

• تعیین چشم انداز
• ماموریت و ارزش‌های هر دو بیمارستان
• آموزش
• شناسایی و شرح فرآیندها
• ایجاد بهبود در فرآیندهای دارای عارضه

به طور مختصر هر فاز تشریح می‌شود:

تعیین چشم‌انداز، ماموریت و ارزش‌های هر دو بیمارستان

پیش از آغاز به کار قرار بر این شد تا در صورت امکان تمامی تصمیمات به صورت مشارکتی اخذ شوند. بنابراین افرادی از گروه‌های مختلف از جمله پزشکان، پرستاران، تیم مدیریت و… از هر دو بیمارستان با همکاری یکدیگر چشم‌انداز و ماموریت و ارزش‌ها را بنا نهادند. شکل گیری این گروه‌ها به بهبود روابط کاری میان اعضای دو بیمارستان منجرشد زیرا پیش از ادغام به یکدیگر به عنوان رقیب نگاه می‌کردند.

آموزش

در مرحله بعدی به آموزش نمایندگان گروه‌های مختلفی که در هر دو بیمارستان کارمی‌کردند پرداخته شد. 6 گروه در تیم‌های مختلف ایجاد شدند. در این تیم‌ها افراد از گروه‌های حرفه‌ای مختلف از جمله پزشکان و پرستاران و… حضور داشتند و با همکاری یکدیگر روی یک فرآیند کار می‌کردند.

آموزش در دو فاز انجام شد. در فاز اولیه مفاهیم نظری کیفیت شامل: تکامل، چرخه بهبود دمینگ، ایزو 9000:2000، EFQM و… آموزش داده‌شد و همچنین مدیریت فرآیند شامل: اهداف کلیدی مالک فرآیند، نقشه فرآیند، روش، نمایش گرافیکی فرآیند، بهبود فرآیند، شاخص‌ها و… توضیح داده‌شد. هدف از آموزش دادن دانش پایه برای فعال کردن شرکت‌کنندگان و به تبع آن بهتر کار کردن آن‌ها و همچنین ایجاد یک زبان مشترک برای جلوگیری از بروز سوتفاهم و اتلاف وقت در مراحل بعدی بوده‌است. مرحله دوم آموزش به صورت عملی صورت گرفت. هر تیم باید دانش بدست آمده را اعمال می‌نمود و در ادامه به تعریف فرآیند واقعی در محلی که مشغول به کار بودند می‌پرداختند.

شناسایی و تعریف فرآیندها

در قدم اول شرح فرآیندهای انجام شده توسط تیم‌ها در مرحله آموزش توسط تیم مدیریت کیفیت بررسی شد. آن‌ها وظیفه داشتند تا از کامل بودن اطلاعات اطمینان حاصل نمایند و اگر چنانچه فرآیندی دارای مشکل بود از تیم مسئول درخواست کنند تا اصلاحات صورت گیرد و در نهایت توضیحات تکمیلی و اطلاعات مفید را اضافه نمایند.

شرح هریک از فرآیندها باید شامل اطلاعات زیر باشد:

• تاریخ سند
• شروع و پایان فرآیند
• مشتریان و تامین کنندگان
• خروجی مورد نظر فرآیند
• چگونگی انجام فرآیند (روش)
• شاخص‌های فرآیند
• استاندارد یا مرجع ارزش شاخص
• بررسی فراوانی یا شاخص‌ها

استقرار شاخص‌ها

همانطور که در بخش قبلی نیز گفته شد اطلاعات مربوط به فرآیند باید شامل اطلاعات در روند شاخص‌ها باشد. نوع و تعداد شاخص‌ها توسط تیم‌ها تعیین نشده است اما هر تیم بر اساس تجربه خود باید به شناسایی تعداد زیادی از شاخص‌ها بپردازد. با این وجود مدیران کیفیت بیمارستان به بررسی میان شاخص‌های تعیین شده توسط وزارت بهداشت و درمان کاتالان پرداختند.

زمانی که بیمارستان از نظام سلامت کاتالان مجوز رسمی گرفت برخی از شاخص‌ها شناسایی و به طور خودکار اندازه‌گیری شدند و در این مورد، اطلاعات به صورت مستقیم وارد کارت‌هایی می‌شوند. این کارت‌ها به صورت خاص و به منظور بررسی نیازهای خاص مرکز طراحی و ایجاد شدند. از سوی دیگر مجموعه‌ای تازه از شاخص‌ها تعریف شد که هنوز وارد سیستم نشده بودند و به طور سنتی تحت کنترل بودند و در نهایت تعدادی از شاخص‌های فرآیند کنترل نشده اند.

بهبود فرآیند

هنگامی که فرآیندها شناسایی و تعریف شدند. هدف بعدی بیمارستان بهبود آن‌ها بود. به منظور انجام آن سیستم مدیریت تصمیم به استفاده از فلسفه مدیریت ناب گرفت. اولین تصمیم آن‌ها به شکل «گروه تسهیل کننده» بود. این گروه آموزش کامل در زمینه مدیریت ناب دریافت نمود و مسئول کمک و حمایت افراد دیگر هنگام پیاده سازی مدیریت ناب بودند. این آموزش بر خلاف مراحل قبل توسط یک گروه خارجی مشاوره‌ای تخصصی در حوزه مدیریت ناب و بخش‌های مختلف آن انجام شد.

گروه تسهیل کننده از 16 نفر از پرسنل بیمارستان از بخش‌های مختلف و دسته بندی‌های متفاوت تشکیل شده‌است. دو نفر از آن‌ها از میان مدیران ارشد انتخاب می‌شوند به این دلیل که آن‌ها بهترین موقعیت را برای آموزش دیدن دارند. دو نفر دیگر داوطلبانه وارد گروه می‌شوند و باید اطلاعاتی راجع به روش‌شناسی مدیریت ناب داشته باشند و با توجه به مزایای آن، این دو فرد برای حضور در این تجربه انگیزه کافی را دارند. داشتن افرادی با روحیه پیگیری بالا نکته خوبی است زیرا اشتیاق آن‌ها ابزاری برای تشویق افراد دیگر و درگیر کردن آن‌ها در این فلسفه جدید است.

در حال حاضر بیمارستان در فاز آموزشی است و مرحله بهبود فرآیندها جزء آخرین مراحل است. با این وجود به موازات فاز آموزشی، بهبودهایی نیز در زمینه کاهش سرمایه موجود با استفاده از یک سیستم KANBAN و تحلیل زمانی صورت گرفته است. این تحلیل شامل کاهش همه فعالیت‌هایی است که توسط متخصصین جراح ازجمله بخیه پایان جراحی و برش برای انجام جراحی بعدی انجام می‌شد. زمان مورد نیاز محاسبه شد و نمودار اولویت دهی فعالیت‌های بخش جراحی ترسیم گشت.

موانع و مزایا

راه پیش روی مدیریت فرآیند راه ساده‌ای نیست و از تمامی پرسنل بیمارستان جهت تحقق اهداف همکاری به عمل می‌آید. برای رسیدن به نتیجه دلخواه نیاز به تلاش و صرف زمان وجود دارد، به علاوه در طول اجرای تغییرات موانعی نیز وجود دارد که موجب ایجاد تاخیر در روند کار می‌گردند.

با دو تن از مدیران ارشد کیفیت بیمارستان مصاحبه شد و آنان کمبود وقت برای انجام عملیات‌های روزانه در حین پیاده‌سازی تغییرات را یکی از بزرگترین موانع مطرح نمودند، همچنین مقاومت کارمندان در مقابل ایجاد تغییرات در روند کاریشان نیز مانع دیگری جهت رسیدن به هدف بود و در آخر ساختار سنتی بیمارستان نیز خود مانعی به حساب می‌آمد. با وجود این موانع، بیمارستان تصمیم به اجرای تغییرات گرفت و مدیران کیفیت برنامه‌ای برای رسیدن به بهبود در نظر داشتند.

یکی از نتایج مطلوب بهبود فرآیندها کاهش هزینه‌های درمان از 1.2 میلیون یورو به 0.4 میلیون یورو و حفظ سطح کیفیت خدمات مراقبت از بیماران بوده‌است.

شایان ذکر است که بهبودی نیز در زمینه تجزیه و تحلیل زمان جراحی صورت گرفت، ‌بدین گونه که پس از انجام تجزیه و تحلیل، متوسط زمان جراحی حدود 62.5% کاهش یافت و این درصد بسیار بالایی محسوب می‌شود، لذا پیشرفت بزرگی نیز تلقی می‌گردد. همچنین سرعت انجام عمل‌ها و تعداد آن‌ها 12% افزایش یافت و متخصص جراحی زمان کمتری را در اتاق عمل صرف می‌کند و به افرادی که در انتظار نوبت جراحی بودند نیز بسیار کمک نمود.

علاوه بر این بهبود ها تحولی مثبت در شاخص‌های کارت‌ها رخ داد. با این نتایج اولیه پس از دوره آموزش هدف تمرکز بر کنترل فرآیندها و بهبود مستمر آن‌ها قرار گرفت.

نتایج

از مدیریت فرآیند ابتدا در بخش تولید استفاده می‌شد و سپس در تمامی خدمات رایج شد و به طور خاص در بیمارستان‌ها نیز مطرح گشت.

در زمان بحران و در حالی که بودجه صنعت بهداشت و درمان کاهش یافته بود، استفاده از سیستم مدیریتی که با منابع در اختیار امکان انجام فعالیت‌ها و کارهای بیشتری را فراهم می‌کند می‌تواند مفید باشد در واقع انجام این عمل به وسیله انجام موثرتر کارها و تمرکز بر بیماران ممکن خواهد بود.

فرآیند پیاده سازی کار ساده‌ای نیست و نیاز به مشارکت فعال تمامی اعضای سازمان وجود دارد. نکته مهم آن است که مدیران ارشد و مدیران میانی باید از آغاز کار کارمندان را به پذیرش تغییرات تشویق نمایند. در این مقاله توصیه به استفاده از گروه‌های تسهیل کننده می‌شود.

با توجه به نقش غیر قابل انکار کارمندان در رسیدن به موفقیت، لازم است که از مزایای مدیریت فرآیند و سودمندی آن آگاه شوند. با توجه به این نکته بخش آموزش از اهمیت بیشتری نسبت به سایر بخش‌ها برخوردار است.

تمایل به عدم تغییر یکی از موانع اصلی در پیاده سازی سیستم جدید است، فرآیند آموزش باید به کارکنان کمک کند تا منافع سیستم مدیریت فرآیند را درک کنند، در نتیجه پس از آموزش دیدن آن‌ها از تاثیر شرکت کردنشان در این تغییر آگاه می‌شوند و با اشتیاق بیشتری همکاری می‌کنند.

اما با این وجود در بعضی موارد توصیه می‌شود تا یک بهبود ساده ایجاد شود تا منافع بالقوه سیستم مشاهده شود و در نتیجه مقاومت در برابر تغییرات تا حد قابل توجهی کاهش می‌یابد.

از طرفی دیگر هر چند مدیریت فرآیند نیازی به سرمایه‌گذاری‌های مجدد اقتصادی ندارد ولی این کار مستلزم زمان است. بنابراین تیم مدیریتی باید مایل به صرف زمان ‌باشد و سایر اعضای سازمان را نیز برای صرف زمان ترغیب کند. در این کیس توضیحاتی راجع به سودمندی و کاربردی بودن مدیریت فرآیند در بخش بهداشت و درمان داده شد. فرآیندها می‌توانند بسیار پیچیده باشند اما با توجه به منافع بالقوه بسیار بالا مورد بازبینی قرار می‌گیرند. مدیریت فرآیند به همراه تکنیک‌های دیگر همانند مدیریت ناب می‌تواند  نظام سلامت را به طرز محسوسی از بحران خارج نماید. البته هیچگونه ادعایی مبنی بر اینکه مدیریت فرآیند حلال تمامی مشکلات صنعت بهداشت و درمان است، وجود ندارد اما با این وجود مدیریت فرآیند می‌تواند شروع خوبی برای ایجاد تغییرات باشد.

یکی از محدودیت‌های این تحقیق عدم اجرای کامل چرخه پیاده سازی است زیرا در حال حاضر هنوز به طور کامل پیاده سازی نشده‌است. همین موضوع باعث شد تا تمامی مزیت‌های بالقوه مدیریت فرآیند به صورت کامل و با شرح جزئیات ذکر نگردد.

بنابراین تحقیقات آینده با هدف تجزیه و تحلیل نتایج در عمق بیشتر و یادگیری فازهای بعدی اجرا، انجام خواهد شد. این هدف زمانی ممکن می‌شود که تمامی کارکنان بیمارستان درگیر پروژه بهبود شوند. در آخر می‌توان گفت، هنگام اجرا و پیاده سازی سیستم مدیریت فرآیند در بیمارستان‌ها موانعی بر سر راه وجود دارند که اجرا را به تعویق می‌اندازد.

نوشته: LIDIA SÁNCHEZ RUIZ و BEATRIZ BLANCO ROJO و ROSA MARÍA SIMÓN

ترجمه و تنظیم: فاطمه حاجی غلامرضا